|
中共上海市委党校 研究生医疗保障制度实施细则 （2019年3月7日校委会讨论通过）
一、目的和依据 根据《关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知》（沪人社医发〔2011〕45号）、《关于实施<关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知>若干问题的通知》（沪人社医发〔2011〕783号）、《关于2015年9月1日后本市大学生居保大病操作事项的通知》（沪医保中心〔2015〕74号）和《关于做好本市大学生基本医疗保障工作的通知》（沪人社发〔2016〕42号）的文件精神，为规范管理、切实保障我校研究生的基本医疗，结合我校实际情况，制定本实施细则。 二、适用对象 我校全日制普通高等学历教育在籍注册非在职研究生，纳入本市城镇居民医保覆盖范围。 三、参保费 学生实行个人缴费。个人缴费标准按照居民医保中小学生标准执行，并随居民医保中小学生标准同步调整。 四、医疗保障起止时间 学生自办理入学手续，取得学校颁发的有效证件（学生证和校园一卡通），并参加本市居民城镇医保,从缴纳参保费起可享受研究生医疗保障待遇；自办理离校手续，并按学籍管理规定注销学籍之日起停止享受研究生门急诊医疗保障待遇。 学生毕业后至当年医保年度结束（当年12月31日）前，未参加本市城镇职工基本医疗保险的，如发生住院或门诊大病，仍可开具相关的就医凭证，受理医疗费用零星报销事宜。 按学籍管理规定办理因病等休学手续的，休学期间继续享受研究生医疗保障待遇。 五、医疗保障待遇 （一）住院医疗待遇（包括急诊观察室留院观察，下同） 学生住院医疗待遇与居民医保中的中小学生待遇接轨，并随居民医保中的中小学生待遇同步调整。 现行标准为：参保学生每次住院（含急诊观察室留院观察）所发生的医疗费用设起付标准，一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。超过起付标准的部分，由居民医保基金按照一定比例支付，在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）住院的支付80％，在二级医疗机构住院的支付75％，在三级医疗机构住院的支付60％，剩余部分由个人自负。 （二）普通门急诊医疗待遇 1.学生在校医务室就诊，由校方支付90%，个人自付10%。 2.校外门急诊发生的医疗费用，按照居民医保中小学生门急诊待遇支付，并随居民医保中小学生待遇同步调整。 现行标准为：门急诊医疗费用设置起付线300元，年累计超过起付线以上的部分，在一级医疗机构就医的，由院校支付70%，个人自负30%；在二级医疗机构就医的，由院校支付60%，个人自负40%；在三级医疗机构就医的，由院校支付50%，个人自负50%。 3.我校普通门急诊定点医院：一级医保医院为康健街道社区卫生服务中心，二级医保医院为上海市第八人民医院，三级医保医院为上海市第六人民医院。 （三）对贫困学生帮扶补助 继续做好学生医疗帮困工作。对家庭经济困难学生的个人缴费及门急诊、住院起付线部分，经本人申请，研究生部审核同意，由学校给予适当补助；对个人自付医疗费（包括治疗大病重病所需非医保自付范围内的医疗费）有困难的学生给予帮助。 六、普通门急诊就医规定 （一）校医务室就诊规定 1.普通门诊实行校医务室首诊负责制度。学生在本市范围内的普通门诊应首先到校医务室就诊。 2.在校医务室就诊须凭学生证挂号，不能出示有效证件者，医疗费用自理；将学生证借给他人使用者，将追回医疗费用，并按校纪校规记录在个人诚信档案上。 3.学生就诊应尊重医务人员的意见，不得自行指定药物，强求医生开药。用药量应由医生按病情开处方，按照医保规定，处方药物数量一般以保证三日用药需要为限，慢性病可放宽至一个月。 4.学生病假证明由就诊单位接诊医生根据病情出具，转诊或未经医院诊治而自行休息者，校医务室一律不补开病假证明。 5.校医务室门诊时间为周一至周五上午8:00至下午4:30（不含寒暑假、节假日和双休日）。 6.校医务室在一般情况下不出诊（特殊情况除外）。 7.学生毕业、退学或其他原因离校，由校医务室收回门诊病史卡，并由学校及时到所在区县经办机构办理注销登记手续。 （二）转诊规定 1.因病情需要转诊的，由校医务室开具《同意转诊单》，学生可自行选择到学校指定的定点医疗机构就医。转诊就医所发生的门诊医疗费用由本人垫付后，回校按规定报销结算。转诊一次只能报销一次费用。未经转诊发生的医疗费用由学生个人负担。 2.本校定点转诊医院为：康健街道社区卫生服务中心（一级），上海市第八人民医院（二级），上海市第六人民医院（三级）。 3.诊断明确的慢性病原则上在校内就诊。 4.费用昂贵的大型检查（含检查涉及的治疗费用）等（如CT、MRI及其它特殊检查单项200元以上），须经研究生部同意后才能进行。未经同意自行检查者，费用自理。如属急诊，须经审核后按规定报销。 （三）除校医务室门诊和定点转诊以外，其他情况的就医规定 1.实习、课题研究、社会调查期间和因病等休学期间，在本市范围的学生，应回校医务室就诊或转诊。在外省市的学生，须向研究生部申报、备案后，可到当地一所医保定点医院就诊，费用由本人垫付后回校按规定报销结算。 2.寒暑假及休息日患病，学生应在当地就近的医保定点医院就诊，费用由本人垫付后回校按规定报销结算。 3.在本市和外省市发生急诊范围内的疾病，可直接到就近的医保定点医疗机构就诊，费用由本人垫付后回校按规定报销结算。 4.经校医务室转诊后亦无法在定点医院得到有效治疗的特殊病例，可向研究生部申报，经审核同意后，由学生自行选择一家本市的医保定点医院就诊，费用由本人垫付后回校按规定报销结算。 七、住院和大病就医与费用结算规定 （一）学生在本市住院实行定点医疗（急诊除外）。凭定点医疗机构出具的已盖章住院通知单，并携带学生证、身份证到研究生部开具由医疗保险经办机构印制的住院结算凭证后，再办理住院手续。本结算凭证仅供一次住院使用，限本人使用，有效期为７天。发生的符合医保规定的住院医疗费用，由定点医疗机构记账后，向所在区医疗保险经办机构申报结算，其余医疗费用由定点医疗机构向学生本人收取。 （二）学生在外省市发生急诊住院、或因病等休学期间需要在外省市住院治疗，应到所在地的医疗保险定点医疗机构就诊。发生的治疗费用由本人垫付后，在出院或治疗后6个月内，凭出院小结、病史资料、医疗费原始收据、费用明细账单等到研究生部集中登记，由学校统一到所属区县医保中心申请零星报销。区县医保中心审核后，将报销费用拨付给学校，再由学校支付给学生。 （三）学生因大病（重症尿毒症、恶性肿瘤、精神病、血友病、再生障碍性贫血，下同）在本市定点医疗机构住院的，各定点医疗机构凭学校开具的《上海市城镇居民基本医疗保险（大学生）住院结算凭证》按规定进行结算；出院后凭定点医疗机构出具的住院小结、明细清单、医疗费用收据原件等材料到学校选定的商业保险机构进行大病报销。 （四）学生因大病在本市定点医疗机构进行门诊治疗的，先按学校规定进行普通门诊报销，再由学校开具《上海市大学生门诊报销凭证（大病专用）》（以下简称《报销凭证》），学生凭《报销凭证》（原件）、医疗费收据（原件或复印件）、就诊记录（原件或复印件）、明细清单（原件或复印件）、病史记录（原件或复印件）等材料到学校选定的商业保险机构进行大病报销。 （五）学生在外省市因大病住院或门急诊治疗，按规定不可进行居保大病的报销。 八、门急诊医疗费用报销范围和办法 （一）普通门诊必须由校医务室开具的转诊单方可报销。 （二）学生凭定点医院转诊单、学生证、病史资料、各种检查报告单、正规发票到校医务室审核后，符合规定的费用按医院等级给予相应比例报销。 （三）学生在不属本校定点医院，但属于医疗保险定点的医疗机构的急诊费用（经审核确属医学范围的急性病，而不是仅凭急诊挂号）以及符合本细则关于普通门急诊就医规定的门诊费用，可凭学生证、病史资料、各种检查报告单、正规发票到校医务室审核后，符合规定的费用按医院等级给予相应比例报销。 （四）审核时间、地点：每周三上午8:00—下午1:00；校医务室。 （五）报销取款时间、地点：周四上午8:00—11:00，下午1:00—4:00；计划财务处。 （六）学生普通门急诊医疗费用报销范围参照上海市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。 （七）普通门急诊医疗费用由本人垫付后，应在就医医疗机构开具正规收据之日起6个月内办理报销手续。 九、不属于学生基本医疗保障范围的费用 （一）基本医疗保障规定范围之外的费用，如急救车费、中药代煎费、体检费、二类疫苗费、不影响身体机能的矫形手术、心理咨询、美容、部分激光治疗（如近视眼、体表痣、疣等）、镶牙、洁齿、植牙、治疗秃发、植发、验光配镜、安装各种进口材料（如支架、钢板等）、斗殴、酗酒、自残、自杀、减肥、医疗事故、交通事故、医学鉴定、违法乱纪造成的损伤、宠物咬伤等，不纳入报销范围。 （二）所有学生的境外（包括港、澳、台）发生的医疗费用均不属报销范围。 十、附则 本实施细则由研究生部负责解释。 本实施细则自2019年3月1日起施行。 |
